乳腺增生和结节，到底会不会癌变？

为什么中国乳腺癌患者越来越年轻?城市女性风险更高吗?体检查出乳腺增生和结节到底要不要紧，会不会癌变?什么是乳房重建手术?

这些焦虑，可能很多女性都经历过。这一期，我请来了“红房子”复旦大学附属妇产科医院乳腺外科&整形外科双料专家——金玉春教授，从最常见的乳腺小问题，到乳腺癌患者最在意的选择与意义，希望听完这期的你，从今天起更爱自己!

金玉春

复旦大学附属妇产科医院

乳腺外科副主任医师

整形外科主治医师

文字内容摘自本期播客，完整音频见文末

特别感谢音频剪辑和文字整理伙伴：玉盼、桃子

菠萝：现在乳腺癌是不是越来越年轻化了?

金玉春教授：以前乳腺癌的发病年龄都在绝经后，大概50岁以后，但现在一直在提前，我国乳腺癌发病率的中位数已经到了45岁左右，所以中国相对于欧美国家来说，乳腺癌要年轻十岁。

菠萝：为什么中国的乳腺癌会比国外更提前呢?

金玉春教授：我觉得跟人种是有关系的。另外一方面，乳腺癌跟生活方式、精神压力的相关性还是蛮大的，说实在的，中国女性的压力还是比较大的。

乳腺癌的发病率，农村和城市是不一样的，城市的乳腺癌发病率要明显高于农村女性。那农村和城市有什么区别呢?其中一个很重要的原因是城市女性生活压力更大、节奏更快。因为乳腺癌本身大部分都是激素依赖的肿瘤，跟内分泌、激素暴露，可能都是有相关性的。

菠萝：你接手过的最小的患者多大?

金玉春教授：我接手过的最小患者是18岁。当然这部分患者，往往可能也有遗传方面的问题。因为我们红房子医院在年轻乳腺癌领域，还是做的比较出色的，特别是在孕期乳腺癌的诊治领域，我们应该是做的最好的，所以我们医院年轻乳腺癌患者的比例相对来说会多一些。以前认为30岁之前得癌症几乎是不可想象的，但现在癌症发病率确实越来越早了，我们确实需要越来越多地关注年轻女性的健康问题。

菠萝：乳腺手术后的外形修复，是不是最近二十来年的事儿?

金玉春教授：对，现在大家熟悉的可能是即刻的假体重建，就是乳腺癌做完，当场就做一个假体的重建，这类术式开展也就十几年左右。

菠萝：对，感觉现在很多大医院在倡导这些事情，但目前还是很多人没有意识到，至少在2004年我妈妈生病的时候没有。

金玉春教授：那个时候没有。我们读书的时候，清一色的治疗方式都是改良根治术，也做前哨淋巴结清扫，那个时候做保乳的非常少。我们现在很少去做清扫，因为手臂并发症确实比较多，比如手肿、肢体功能障碍，对患者来说后续的生活质量是比较差的。所以现在基本上都是做前哨淋巴结活检，但这在当时是很少见的。

我自己有一个亲戚也是乳腺癌患者，她是非常早期的肿瘤，却做了一个根治手术，甚至把胸大肌也拿掉了，做完非常触目惊心，我觉得对女性来说这个损伤太大了。

看肿瘤治疗的历史，早期的手术非常激进，例如扩大根治。现在我们已经从大手术，慢慢变得越来越小、越来越精准，还可以做到保留外形。

菠萝：以前大家可能对它不够了解，以为切得越多越安全。

金玉春教授：对，现在还是会有一部分患者有这种想法。所以我们需要不断地科普教育，告诉大家切得少并不代表效果不好，切得多也不代表效果就好。而且现在乳腺癌的治疗效果越来越好，肯定要更加全方位地考虑整个生命周期的生活质量。

菠萝：能否给大家科普一下，乳腺增生是怎么回事儿?

金玉春教授：乳腺增生在乳腺外科里面，不算是一个疾病。它其实是一个正常的生理现象。很多人看到检查报告中有一个诊断叫乳腺增生，就会觉得很紧张，其实乳腺增生只是一种乳腺状态。比如育龄期比较容易出现乳腺增生，但绝经以后，随着激素的退化，乳腺的腺体其实是慢慢退化的，可能又会出现“双乳退化不全”的诊断。这些就是为了表述乳房的状态，这种状态是根据每个月经周期的激素波动，自然产生的一种生理现象，它不是一种病理现象。

只不过有时候增生比较厉害了，会出现一些症状，例如乳房胀痛、摸到一些团块或者结节，很多患者会比较担心，但其实不是病理性的问题，还是在生理性的范畴之内。乳腺癌是乳腺癌，乳腺增生是乳腺增生，一个是病理性的，一个是生理性的。有乳腺增生也不代表着更容易患乳腺癌，两者没有任何关系。

菠萝：那乳腺结节和乳腺增生又有什么关系?或者和乳腺癌有什么关系?

金玉春教授：乳腺结节其实是一个概念上的统称。乳腺结节可能包括乳腺囊肿、乳腺纤维瘤结节、增生结节等，当然也包括肿瘤。它是一个很泛的概念。乳腺结节需要具体区分是哪种类型的结节，检查报告中会有一个BI-RADS的分级，如果是三类的乳腺结节，那基本上可以放心，大概率(98%的可能性)是良性结节;如果说四类或以上了，这种情况就提示有一定风险，需要找医生再确诊是否需要处理。

菠萝：这是一个影像上的概念对吧?

金玉春教授：对，我看到一个东西，但这个东西不知道它是良性还是恶性，都可以统称它为乳腺结节。大多数人拿到4级的都是B超检查出来的4A级，4A其实是最常见的，因为4A就是在一个临界点，对于B超医生来说，如果我报你良性的，又有点担心，但如果报恶性的，好像又不大像是，那我就报个4A，让病人找乳腺外科医生判断到底是良性的还是恶性的。如果我自己遇到这类病人，可能要重新给你看一看这个图像是不是真的可以达到4A，或者说通过其他的检查，比如乳腺钼靶、磁共振，再去明确一下风险到底高不高。

如果这些检查做下来，其实风险不高的话，那还是建议定期随访，并不一定要去处理;如果确实检查出来有一定风险，那可能要去做穿刺确认，因为这是我们能够拿到的最直接的证据。

菠萝：我妈妈2004年为什么想到去检查乳腺，是因为她洗澡的时候摸到一个肿块，我觉得这某种程度上也是一种幸运，就是你能摸到，因为很多内脏器官的肿块是摸不到的。所以当大家摸到包块的时候，有没有可能自己判断它的风险呢?还是只要摸到包块就应该去医院?

金玉春教授：有一些小的技巧或者办法，可以大概自己判断。总体来说，大部分摸到的包块要么就是一个纤维瘤或者囊肿，要么就是乳腺癌。纤维瘤和囊肿的主要特点就是光滑，容易滑动。如果你摸上去有点像摸弹珠的感觉，一来一去地会动，大概率是良性的;但是如果说摸上去像一个小石头，它是不能推动的，或者有棱角的，那情况可能有点不妙，可能需要马上去医院检查;甚至有些人摸到的感觉可能只是有点增厚，皮肤稍稍往里面凹陷，这种情况也有乳腺癌的可能性，需要尽快就诊。

菠萝：纤维瘤好像也是非常常见的。和乳腺癌有没有什么关系?是不是可以一直随访，而不一定需要做手术呢?

金玉春教授：其实对于大部分的纤维瘤来说，良性的就一直是良性的，恶变的可能性微乎其微的。当然也有一种分叶状肿瘤，有一定可能性恶变，因为分叶状肿瘤随着细胞增殖和核分裂象的不同，会有良性和恶性之分，这个只能通过病理去区分，它的特点是长得比较快。

纤维瘤大部分变化的速度是非常慢的，可能几年都不会变化，但是分叶状肿瘤就长得很快，半年就会长得非常大。如果随访了几年也没有什么变化的话，那其实可以继续随访下去，不一定要处理。

至于要不要去手术，取决于你的心态。如果你心态很好，那可以随访，隔半年查一次B超，观察它的变化。如果你的心态不好，又觉得每次随访太麻烦，那你还不如处理掉。

很多人问我，纤维瘤到底为什么会长?其实没办法归到单一因素，可能主要还是跟你的体质有关系，也就是说你的基因决定了你容易长结节，甚至可能已经长过一个了，过段时间还会再长另外一个。纤维瘤确实容易复发，但它毕竟只是个良性的肿瘤，大家不用太担心。

菠萝：乳腺癌标准的筛查方式是什么?女性应该从多大开始做?

金玉春教授：我们经常说女性要做好两癌筛查(乳腺癌、宫颈癌筛查)，早发现早治疗。乳腺筛查目前建议30岁以后就要定期检查了。

常规的检查就是做B超，因为B超对你来说是最没有影响的检查，不像乳腺钼靶还有一定的辐射。但是40岁以后，钼靶就有必要做了，因为很多的早期癌变，可能是以钙化的形式表现出来的，但一般情况下B超是发现不了的。

那为什么在40岁之前不需要去做乳腺钼靶呢?一方面是因为40岁之前，育龄期女性的乳房密度还是比较厚密的，激素水平比较高，小叶增生也最厉害，很多时候钙化会被掩盖掉。另外一方面是因为40岁之前发生早期乳腺癌的比例较低。

但是，如果有高危因素(例如：乳腺癌的家族史，或者携带乳腺癌的突变基因)，那筛查就需要提前。对于高危人群，建议25岁甚至更早就开始筛查，筛查频率也建议增加， B超从一年一次提高到一年两次，钼靶的时间也建议提前到35岁。

菠萝：我在听友群征集问题的时候，有一个女孩说她最近去做了一个体检，里面有一个基因检测结果显示她得乳腺癌的风险比一般人更高，但不是BRCA，或者我们经常听到遗传性的基因。这种情况需要担心吗?

金玉春教授：我们一般不会建议没有遗传家族史的患者贸然去做基因检测。但是对于有明确遗传性乳腺癌家族史的人，我们还是推荐做一个遗传方面的检测，主要目的是为了看有没有携带相关遗传基因，是否需要做相应的预防性处理?对于已经确诊的年轻乳腺癌患者，也是推荐做遗传基因检测，主要看后续有没有相应的靶向药可以用，另外也涉及生育和下一代的问题。

现在有关乳腺癌的遗传基因，我们大家比较熟悉的就是BRCA基因，但除了BRCA基因之外，还有其他的比如说PTEN、TP53等，也是乳腺癌比较高发的基因突变。如果你正好查到有这样突变基因，目前指南建议的是密切观察(因为属于高危人群)，当然有的医生也会建议40或者45岁以后可以考虑预防性切除，最终要看患者如何决定了。

菠萝：在临床上，对于一个年轻患者，你们会有哪些特别的考虑需要单独交代(包括患者自己可能都没有想到的一些事情)?

金玉春教授：年轻的乳腺癌患者相对年纪大的患者(比如说绝经后的乳腺癌患者)，需要考量的问题肯定更多。因为这个年龄段的女性还有很多其他的社会使命要完成，比如生育。另外，乳腺癌的治疗势必会跟激素水平相关，那可能就会影响到卵巢功能，卵巢对女性的内分泌是至关重要的，因此又需要考虑内分泌的功能是否保留，因为很多的乳腺癌治疗可能会导致提前绝经、提早更年期等这些症状。另外，激素水平降低，容易导致骨质疏松提前发生，这些我们都要去考量。

对年轻女性患者的手术，也需要考虑外形保留，因为她可能还处在事业上升期、还有很多社会功能和角色。在后续的治疗过程中，药物对于卵巢的影响以及后续生育率的保存，医生都要提前考量。在我们医院，对于年轻乳腺癌患者，有一套常规流程：我们会提前跟生殖科医生做多学科讨论，提前帮患者做生育率的保存、内分泌的管理，对后续症状(焦虑、失眠等)也会一一应对。

菠萝：生育率的保存是什么概念，可以给我们科普一下吗?

金玉春教授：所有的化疗药物对卵巢的打击都是巨大的，很多人化疗完卵巢功能可能就没有了，提前进入绝经状态。也就是说，等乳腺癌治疗完，就已经失去生育功能了，所以我们要把卵巢的生育功能提前保留下来，把开始化疗前没有受到化疗药打击的卵子，提前冻存起来。

对于已经结婚的患者，也可以把胚胎先冻存起来，等到后续疾病治疗好了，又想怀宝宝了，那个时候就可以把卵子或者胚胎拿出来，重新恢复生育功能。

菠萝：怀孕的时候得乳腺癌，是有什么特殊原因(例如激素方面的原因)吗?还是说只是碰巧两件事儿同时发生了?

金玉春教授：可能还是碰巧。当然，当代女性的生育模式跟以前不一样了，很多都是晚育，有研究显示，晚育是增加患乳腺癌风险的。另外一方面，孕期激素水平是非常高的，这也会促进肿瘤的生长，所以相对来说，孕期(包括哺乳期)的乳腺癌，恶性程度会更高、隐匿性更强、发展可能更快。因此，妊娠期的乳腺癌相比正常的乳腺癌，会更棘手一些。

菠萝：在怀孕或哺乳的时候，很多治疗的药物是不是都不能用?

金玉春教授：是的，所以我们会重新帮病人做药物的排兵布阵，有些可以用的药，我们可以把它挪到前面来，那些不能在孕期用、需要生完孩子之后才能用的药，我们可能会把它挪到后面去，所以治疗模式可能跟普通的乳腺癌会有差别。

我们需要跟产科密切合作，既要时刻观察宝宝的状态，同时也要给妈妈好的疗效，包括什么时候手术、什么时候开始化疗等等。这些都是要根据孕周合理安排。孕期的化疗现在已经很成熟，做好药物的筛选就可以。

以前，孕期患乳腺癌，可能很多医生都会说宝宝肯定是留不了了。前段时间有一个江西的孕妇来我们医院就诊，她说当地医生直接跟她说，没办法保留宝宝，肯定要先去做引产。她当时来到我们这里，知道大的小的都能保的时候，真的喜极而泣，现在宝宝也已经快一岁了，很健康，她自己也已经完成了治疗。

菠萝：重建这个理念，也就是最近十几年的事情，对吧?

金玉春教授：对的。乳腺对女性来说，本身就很重要。乳腺不像其他器官，是藏在身体里面的，乳腺是个体表器官，涉及到女性整个形象。失去一个乳房，对女性来说，心理上的打击是非常大的，另外可能会带来很多社会、家庭的问题。我们确实会碰到很多的患者，失去乳房之后，出现一系列社会、家庭的问题，这是非常现实的。对于女性来说，没有乳房，虽然患者可能当时觉得没关系，只要病治好了就行，但等到病情稳定了，疾病治愈了，这个时候患者天天对着镜子还是会非常失落的，无形当中会增加一些女性抑郁发生的概率。所以我觉得健全的外形，对女性的心理治愈，包括社会功能的恢复，都是非常重要的。重建不光是为了恢复外形，其实很多时候也是为了治愈心情。

菠萝：做这种重建手术复杂吗?

金玉春教授：现在这个手术已经非常成熟了。单纯假体重建的话，像我自己，一般情况下乳房切除再重建在2个小时之内就可以完成。对我们来说，假体重建是相对最方便的一种重建，对患者来说它的损伤是最小的，达到的效果也是立竿见影的。另外还有自体组织的重建，相对来说花的时间要长一些，通俗来讲就是在你身体上拆东墙补西墙。去别的地方取脂肪、肌肉等皮瓣组织。现在比较流行的是从腹部取，因为大部分人都有点游泳圈，反正都多了，那就变废为宝。

菠萝：现在是做假体更常见吗?

金玉春教授：对的，假体相对来说对患者损伤是最小的。自体重建虽然是自身的组织，但它毕竟创伤还是比较大的。如果选择假体重建，也可以保留乳房区域的皮肤，目前来看也是比较安全的。现在大量的论证已经说明，保留整块的皮肤(包括乳头乳晕的组织)对乳腺癌患者来说是安全的，所以才会有这样一个手术。

菠萝：如果要对年轻女性说一些关于乳腺健康需要注意的点，您最希望跟大家强调什么?

金玉春教授：当代城市女性真的是半边天，职责、能力，其实都是非常厉害的，当然女性的压力也会特别大。所以我们一定要让自己处于健康的生活方式中;其次的话，我们真的要学会一件很重要的事情——爱自己。